スマートPCR検査当日問診票 検査当日問診表&同意書 以下より必要事項を入力いただき検査同意書に同意の上、送信してください。 新型コロナウイルス「スマートPCR」検査に関する同意書 問診票 メールアドレス * 契約種別 * 法人、自治体、その他団体個人 法人名・団体名 氏名 * フリガナ * 電話番号 * 受診者リスト